דלקות חוזרות בדרכי השתן: אבחון וטיפול ב-2026

דלקות חוזרות בדרכי השתן (Recurrent UTIs או rUTIs) מייצגות אתגר קליני ותסכול משמעותי עבור מטופלים ומטפלים כאחד. מצב זה, המוגדר כאירועים חוזרים של זיהום חיידקי מוכח בדרכי השתן, דורש שינוי גישה: מטיפולים חוזרים ושונים באנטיביוטיקה אל אבחון יסודי של גורמי השורש, ואל  אסטרטגיית מניעה פרואקטיבית שמונעת נזק מצטבר בכלייה. הגישה המודרנית, נכון ל-2026, מחייבת אבחון מדויק ובניית תוכנית טיפול רב-תחומית המותאמת אישית למטופל.

מה חשוב לדעת?

• הגדרה רשמית: דלקות שתן חוזרות (rUTIs) מוגדרות על ידי האיגודים האורולוגיים המובילים (האמריקאי והאירופי) כשני אירועים (עם תרבית חיובית) בחצי שנה, או שלושה אירועים ומעלה בשנה.

• אבחון מדויק: אבחון של דלקת חוזרת מחייב תרבית שתן מלאה (Urine Culture). בדיקת "סטיק" מהירה אינה מספיקה לאישור האבחנה או להתאמת טיפול במצב כרוני זה.

• טיפול באנטיביוטיקה: אנטיביוטיקה היא הטיפול בקו ראשון והחיוני עבור התקף חריף ופעיל של דלקת חיידקית מוכחת, ועדיף שתינתן בהתאם לבדיקת הרגישות בתרבית.

• סיבוכים: דלקות חוזרות עלולות לגרום לסיבוכים, החל מפגיעה משמעותית באיכות החיים, דרך זיהום עולה בכליות (פיאלונפריטיס) ועד (במקרים נדירים) נזק כלייתי ארוך טווח ועמידות לאנטיביוטיקה.

• גישת המניעה המודרנית: קו המניעה הראשון, לאחר טיפול בהתקף, מתמקד בהתערבויות לא-אנטיביוטיות.

• נשים לאחר גיל המעבר: טיפול מקומי באסטרוגן וגינלי הוא קו טיפול מניעתי ראשון, יעיל ובטוח, והוכח כמפחית דרמטית דלקות חוזרות.

• הצלחה דורשת צוות: הטיפול היעיל ביותר הוא רב-תחומי: האורולוג שולל בעיות מבניות, הנפרולוג בוחן גורמים מערכתיים (כמו סוכרת או תפקוד כלייתי), והדיאטנית בונה תוכנית מניעה תזונתית והתנהגותית.

שלב 1: אבחון - אישור שאכן מדובר בדלקת

לפני שרצים לטפל, חייבים לאשר את האבחנה. מטופלים רבים מדווחים על "דלקת" בכל פעם שיש צריבה, אך לעיתים התסמינים נובעים מסיבות אחרות (כמו תסמונת השלפוחית הרגיזה, יובש וגינלי, או דלקת לא-זיהומית).

באבחון של דלקות חוזרות, ההנחיות ברורות:

1. תרבית שתן מלאה: זוהי בדיקת הבחירה. כפי שהגדיר זאת מכון NICE הבריטי, יש לשלוח תרבית שתן לפני מתן אנטיביוטיקה.

2. חשיבות התרבית: התרבית מספקת שני נתונים חיוניים:

   • האם אכן צומח חיידק? (אישור האבחנה)

   • לאיזו אנטיביוטיקה הוא רגיש? (התאמת טיפול מדויק)

מתן אנטיביוטיקה "לפי תחושה", קבוצות סיכון או על בסיס סטיק בלבד אינו פרקטיקה מקובלת בניהול rUTIs, כיוון שהוא תורם לטיפול שגוי ולפיתוח עמידות.

למרבה ההפתעה. חלק גדול ממי שסובלות מדלקות חוזרות בדרכי השתן לא השלימו את הבירור הראשוני הנדרש, הכולל גם נטילת תרביות שתן לפני טיפול אנטיביוטי. פרופ׳ עדי לייבה- מומחה לנפרולוגיה (רפואת כליות)

שלב 2: אבחון - חיפוש ה"למה"

כאן מתחיל הבירור האמיתי, וזהו לב ליבה של הגישה הרב-תחומית. הבירור מתחלק לשניים: בירור מבני-אנטומי (אורולוגי) ובירור מערכתי (נפרולוגי).

תפקיד האורולוג באבחון

האורולוג הוא "הבלש" של מערכת השתן. תפקידו לשלול בעיות "צנרת" שמאפשרות לחיידקים להישאר ולהתרבות.

• היסטוריה ובדיקה גופנית: האורולוג יבצע תשאול מקיף על הרגלי התרוקנות, פעילות מינית, והיסטוריה רפואית. 

• בדיקת שארית שתן (PVR): אחת הבדיקות החשובות ביותר. באמצעות אולטרסאונד פשוט לאחר ההתרוקנות, בודקים האם נשארה כמות גדולה של שתן בשלפוחית. שתן "עומד" הוא מצע גידול אידיאלי לחיידקים.

• בדיקות נוספות (לא שגרתיות): ציסטוסקופיה (הסתכלות פנימה לשלפוחית) או הדמיית כליות (CT, אולטרסאונד) אינן מומלצות כבדיקת שגרה לכל אישה עם rUTIs, אלא רק אם יש חשד ספציפי לבעיה מבנית, אבנים, דם בשתן, או בגברים.

 ד"ר גרמן קריידרמן (אורולוג בכיר): "התפקיד שלי הוא לוודא שאנחנו לא מפספסים את הסיפור האמיתי. האם יש שארית שתן בשלפוחית לאחר ההתרוקנות? האם יש אבן קטנה שמסתתרת בכליה ומשמשת 'מאגר' לחיידקים? בגברים, האם הערמונית חוסמת את המוצא? ללא הבירור האורולוגי הזה, כל טיפול אנטיביוטי, גם אם הוא נכון להתקף הבודד, לא יפתור את בעיית ההישנות. אנחנו חייבים לטפל בשורש הבעיה."

מדוע נשים סובלות יותר? ומה זה אומר כשגבר סובל מכך?

הגישה האבחנתית לדלקות שתן חוזרות שונה באופן מהותי בין גברים לנשים.

דגש לנשים הסובלות מדלקות חוזרות בדרכי השתן

נשים נמצאות בסיכון גבוה משמעותית לדלקות שתן מסיבות אנטומיות פשוטות: השופכה הנשית קצרה מאוד (כ-4 ס"מ) וממוקמת קרוב לפי הטבעת. מבנה זה מקל מאוד על חיידקי מעיים, כמו אי-קולי, לנדוד ולהגיע לכיס השתן. אצל נשים לאחר גיל המעבר, הנחיות של איגודים האורולוגים המובילים מדגישות גורם סיכון מרכזי נוסף: הירידה באסטרוגן (דלדול אסטרוגן וגינלי). מצב זה גורם לשינוי ה-pH בנרתיק, לירידה באוכלוסיית ה"חיידקים הטובים" (לקטובצילים) המגנים עליו, ולהידקקות הריריות. סביבה זו הופכת לפחות עמידה בפני זיהומים, והטיפול באסטרוגן מקומי הוא לעיתים קרובות קו מניעה ראשון ויעיל.

דגש לגברים הסובלים מדלקות חוזרות בדרכי השתן

דלקת בדרכי השתן בגבר היא אירוע נדיר הרבה יותר, ותמיד נחשבת כ"דלקת מורכבת" (Complicated UTI) עד שיוכח אחרת. האנטומיה הגברית (שופכה ארוכה) מספקת הגנה טובה מפני זיהומים המטפסים במעלה דרכי השתן. לכן, כאשר גבר סובל מדלקות חוזרות, הבירור האורולוגי חייב להיות מיידי ומעמיק, ובדרך כלל יתמקד בחיפוש אחר בעיה מבנית חוסמת.

ד"ר גרמן קריידרמן (אורולוג בכיר): "אצל גבר, דלקת שתן חוזרת היא כמעט תמיד סימן לבעיית 'צנרת'. הסיבה השכיחה ביותר היא ערמונית מוגדלת שגורמת להתרוקנות לא מלאה של השלפוחית. השתן שנותר בכיס השתן הופך ל'שלולית' עומדת שבה החיידקים יכולים להתרבות. סיבות נוספות כוללות אבנים, היצרויות בשופכה, או בעיות תפקוד של השלפוחית. ללא אבחון אורולוגי מדויק, הטיפול האנטיביוטי יהיה פלסטר בלבד."

משמעויות וסיבוכים של דלקות שתן חוזרות

הטיפול בדלקות שתן חוזרות אינו עוסק רק בנוחות, אלא במניעת סיבוכים ממשיים, הן בטווח הקצר והן בטווח הארוך.

• סיבוכים בטווח הקצר (קשורים לזיהום הפעיל):

  • פגיעה משמעותית באיכות החיים: זוהי המשמעות המיידית והמורגשת ביותר. התסמינים (כאב, צריבה, דחיפות ותכיפות) והחרדה המתמדת מפני ההתקף הבא פוגעים קשות בשגרת החיים, בעבודה וביחסים בינאישיים.

  • זיהום עולה בכליות (Pyelonephritis): זהו הסיבוך החריף העיקרי. דלקת בשלפוחית השתן שאינה מטופלת כראוי, או זיהום אגרסיבי, עלול "לטפס" במעלה השופכנים ולהגיע לכליות. פיאלונפריטיס הוא מצב חמור בהרבה, המלווה בחום גבוה, צמרמורות וכאבי גב, ודורש לעיתים קרובות טיפול אנטיביוטי תוך-ורידי ואף אשפוז.

  • אלח דם (Urosepsis): במקרים חמורים, זיהום בדרכי השתן (במיוחד זיהום חוסם או פיאלונפריטיס) עלול לפרוץ לזרם הדם ולגרום לאלח דם – מצב חירום רפואי מסכן חיים.

• סיבוכים בטווח הארוך (כתוצאה מההישנות הכרונית):

  1. התפתחות עמידות לאנטיביוטיקה: זהו הסיבוך המערכתי המדאיג ביותר. כפי שמדגישות כל ההנחיות המקצועיות ומחקרים עדכניים, כל סבב של טיפול אנטיביוטי יוצר לחץ סלקטיבי ומעודד התפתחות זני חיידקים עמידים. מטופל עם דלקות חוזרות עלול למצוא את עצמו במצב שבו האנטיביוטיקה הפומית הסטנדרטית כבר אינה יעילה, מה שהופך כל דלקת עתידית למסובכת יותר לטיפול.

  2. נזק כלייתי: אף שמדובר בסיבוך נדיר יחסית בדלקות שלפוחית פשוטות, התקפים חוזרים ונשנים של פיאלונפריטיס (זיהום בכליות), במיוחד אם הם קשורים לחסימה או לאבנים, עלולים לגרום להצטלקות רקמת הכליה ולפגיעה הדרגתית בתפקוד הכלייתי.

טיפול בדלקות שתן חוזרות: הגישה המודרנית (2026)

הטיפול ב-rUTIs הוא רב-שכבתי. הוא מתחיל בטיפול בהתקף החריף, וממשיך מיד לבניית אסטרטגיית מניעה ארוכת טווח.

חלק א': טיפול בהתקף החריף (Acute Episode)

כאן אין עוררין: הטיפול בדלקת חיידקית פעילה, המוכחת בתרבית, הוא טיפול אנטיביוטי. הגישה המודרנית, המכונה "ניהול אנטיביוטי" (Antibiotic Stewardship), דורשת שהטיפול יהיה:

1. מבוסס תרבית: יש לבחור את האנטיביוטיקה היעילה ביותר לפי בדיקת הרגישות, כדי למנוע כישלון טיפולי.

2. קצר ככל הניתן: הטיפול המקובל בדלקת פשוטה הוא 3-5 ימים, ולא 7-10 כפי שהיה נהוג בעבר, כדי להפחית תופעות לוואי ופיתוח עמידות.

3. ממוקד: יש להעדיף אנטיביוטיקות עם "ספקטרום צר" (כמו ניטרופורנטואין) על פני אנטיביוטיקות "רחבות-טווח", כדי לצמצם את הפגיעה בפלורה הטבעית של הגוף.

חלק ב': אסטרטגיית מניעה (הפחתת הישנות)

לאחר שההתקף החריף טופל ונעלם, מתחילה העבודה האמיתית: מניעת ההתקף הבא. קו המניעה הראשון, המומלץ על ידי כל האיגודים המקצועיים, הוא לא-אנטיביוטי.

פרופ' עדי לייבה (נפרולוג בכיר): "כנפרולוג, אני רואה שני סיכונים ברורים בדלקות חוזרות. הראשון הוא הסיכון המיידי של הזיהום – שהוא עלול לטפס מהשלפוחית לכליות (פיאלונפריטיס) ולגרום לנזק. השני הוא הסיכון ארוך הטווח מהטיפול החוזר. שימוש יתר באנטיביוטיקה יוצר חיידקים עמידים. תפקידי הוא להגן על הכליות, לוודא שלא מפספסים גורם מערכתי כמו סוכרת או אבן סוררת, ולהבטיח שהטיפול האנטיביוטי, כשהוא ניתן, הוא מוצדק, ממוקד ויעיל."

1. שינויים התנהגותיים והגברת שתייה:

   • שתייה: זוהי ההתערבות היעילה והפשוטה ביותר. הגברת צריכת נוזלים (רצוי מים) לנפח של 2-3 ליטר ביום הוכחה כמפחיתה משמעותית את תדירות הדלקות.

   • התרוקנות: התרוקנות סדירה ומלאה, והתרוקנות לאחר יחסי מין (המלצה מקובלת, אף שהראיות המדעיות לה מוגבלות).

2. אסטרוגן וגינלי (לנשים לאחר גיל המעבר):

   • זוהי התערבות קו-ראשון קריטית לקבוצת גיל זו. הנחיות של איגודים האורולוגים המובילים ממליצות על שימוש באסטרוגן מקומי (בקרם, טבליות או טבעת).

   • למה זה עובד? האסטרוגן משקם את רירית הנרתיק והשופכה, מחזיר את החומציות (pH) הנורמלית, ומעודד צמיחה של "חיידקים טובים" (לקטובצילים) שדוחקים את ה-E.coli.

3. תוספי מניעה ללא הוכחת יעילות חד-משמעית:

   • D-Mannose (די-מאנוז): סוכר פשוט שאינו נספג בגוף, ומפריע לחיידקי E.coli להיצמד לדופן שלפוחית השתן. 

   • חמוציות: ניתן להציע תכשירי חמוציות (רצוי בכדורים או אבקה, לא במיץ ממותק) כאמצעי מניעתי, אך הראיות ליעילותן מעורבות.מומלץ להשתמש בתכשירים עם ריכוז גבוה של חומר הפעיל (PAC) - לפחות 36 גרם.

   • היפרקס - חומר עם השפעה בקטריאוסטטית (מעכב התרבות חיידקים). 

   • פרוביוטיקה: הרעיון הוא עידוד ה"חיידקים הטובים" (בעיקר לקטובצילים) בנרתיק ובמעיים, כדי שייצרו סביבה חומצית שתדכא שגשוג של אי-קולי. ניתן לצרוך במזון (כמו יוגורט פרוביוטי) או בתוספים.

   •  ויטמין C: התיאוריה היא שוויטמין C הופך את השתן לחומצי יותר, סביבה הפחות נוחה לחיידקים. עם זאת,  יש מעט מאוד מחקרים התומכים בכך ספציפית למניעת דלקות שתן.

   • תזונה מבוססת-צומח: המדריך התזונתי של PCRM (הוועדה של רופאים לרפואה אחראית) מציע כי תזונה עשירה מהצומח עשויה לסייע. תזונה כזו עשויה להפחית את כמות חיידקי האי-קולי במעי (מקור הזיהום), וגם להפוך את השתן לבסיסי (אלקלי) יותר – סביבה שלפי מחקרים מסוימים עשויה דווקא לעכב את גדילת החיידקים (בניגוד לתיאוריית החמוציות/ויטמין C).

     

     שתיית מיץ חמוציות איננה הוכחה כיעילה, על אף שהיא מההמלצות הנפוצות ביותר למניעת דלקות שתן חוזרות. ייתכן שנטילת מיצוי אוכמניות בכדורים או באבקה יעילה יותר.

מרב יעקובסון נפתלי (דיאטנית קלינית בכירה, M.Sc Nutr): "התפקיד שלי מתחיל כשהמטופלת מיואשת מהאנטיביוטיקה. אנחנו בונים 'שריון הגנה' לשלפוחית. זה מתחיל בבניית פרוטוקול שתייה אישי – 'לשתות יותר' זה לא מספיק, צריך לדעת כמה, מתי ומה. משם, אנחנו בוחנים תוספים מבוססי-ראיות כמו D-Mannose, ודנים בתפקיד הפרוביוטיקה בשיקום הפלורה הטבעית. מניעה תזונתית והתנהגותית היא הטיפול המודרני."

חלק ג': טיפול אנטיביוטי מונע (Prophylaxis)

במקרים בהם הדלקות חוזרות בתדירות גבוהה מאוד, וקו המניעה הראשון לא היה מספק, ניתן לשקול אסטרטגיה של טיפול אנטיביוטי מונע. זוהי החלטה המתקבלת יחד עם המטופל, לאחר שקילת התועלת מול הסיכון בפיתוח עמידות. האסטרטגיות המקובלות הן:

1. מניעה רציפה: מינון נמוך של אנטיביוטיקה מדי יום למשך 3-6 חודשים.

2. מניעה לאחר מגע מיני: מנה בודדת של אנטיביוטיקה מיד לאחר קיום יחסי מין (לנשים שהדלקות שלהן קשורות לכך).

3. טיפול עצמי (Self-start): מתן מרשם זמין למטופלת, כדי שתוכל להתחיל טיפול קצר (1-3 ימים) ברגע שהיא מזהה תסמינים ראשוניים.

האם אפשר לטפל בדלקות חוזרות בתזונה בלבד?

התשובה הקצרה היא לא. דלקת שתן פעילה (עם תסמינים ותרבית חיובית) היא זיהום חיידקי הדורש טיפול רפואי, שבדרך כלל כולל אנטיביוטיקה. ניסיון לטפל בדלקת פעילה באמצעות מיץ חמוציות או שתייה מרובה בלבד עלול להיכשל ולאפשר לזיהום להחמיר ולעלות לכליות (פיאלונפריטיס), שהוא מצב מסוכן.

תפקיד התזונה הוא מניעתי ותומך. היא פועלת בין ההתקפים כדי להפחית את הסיכון להתקף הבא, והיא פועלת במהלך ההתקף (במקביל לאנטיביוטיקה) כדי לעזור ב"שטיפת" המערכת.

- מרב יעקובסון נפתלי (דיאטנית קלינית בכירה, M.Sc Nutr): "חשוב לי להדגיש: תזונה אינה מחליפה אנטיביוטיקה בזמן דלקת חריפה. אבל היא כן כלי מרכזי בהפחתת התדירות שלהן. כשאני בונה תוכנית תזונתית למטופלת עם דלקות חוזרות, אנחנו עובדות יחד על הגברת נוזלים, בחינת תוספים מניעתיים, ושינוי הרגלים – וכל זה קורה רק לאחר שהאורולוג והנפרולוג בצוות שלנו שללו סיבות רפואיות אחרות."

היתרון של המרפאה המשולבת באבחון וטיפול

האתגר בטיפול בדלקות שתן חוזרות נובע לרוב מטיפול מפוצל. המטופלת נופלת "בין הכיסאות": רופא המשפחה מטפל בהתקף החריף, האורולוג בודק את השלפוחית, והדיאטנית אולי נותנת עצה כללית לשתייה. אין סנכרון.

במרפאה הרב-תחומית, האבחון והטיפול מתרחשים במקביל ובהתאמה:

1. האורולוג (ד"ר קריידרמן) מבצע את הבירור המבני. הוא שולל באופן יסודי בעיות "צנרת" כמו אבנים, שארית שתן, או חסימה בערמונית אצל גברים.

2. הנפרולוג (פרופ' לייבה) בוחן את התמונה המערכתית. הוא מוודא שתפקוד הכליות תקין (שכן דלקות חוזרות עלולות לפגוע בו), שולל סוכרת או גורמים מערכתיים אחרים.

3. הדיאטנית (מרב יעקובסון) מקבלת "אור ירוק" מהרופאים (ששללו בעיות חמורות), ובונה את תוכנית המניעה הלא-אנטיביוטית. היא מתאימה פרוטוקול שתייה, ממליצה על (כמו חמוציות D-Mannose וכו), ודנה בשיקום הפלורה הטבעית.

   
   

גישה משולבת זו, שפועלת על פי ההנחיות המעודכנות ביותר ל-2026, מבטיחה שהמטופל יקבל בירור יסודי, טיפול נכון בהתקף החריף, ותוכנית מניעה מקיפה ויעילה כדי לשבור את מעגל ההישנות.

ניתן לקבוע תור למרפאה המשולבת, במהלכה תפגשו בפגישה אחת גם את פרופ׳ לייבה (נפרולוג מומחה), גם את ד״ר קריידרמן (אורולוג מומחה) וגם את מירב יעקובסון נפתלי (תזונאית קלינית בכירה) ותקבלו תוכנית אבחון וטיפול אחידה בטלפון (03-5560600) ובמייל (ono@meravmed.com).