דם בשתן (המטוריה): המדריך לבירור ואבחנה במרפאה משולבת בשנת 2026

גילוי של דם בשתן הוא אירוע מעורר חרדה, המהווה את אחת הסיבות השכיחות ביותר לפניה לאורולוגים ולנפרולוגים. בין אם מדובר בשתן בגוון אדום (המטוריה גלויה) ובין אם מדובר בממצא מעבדתי אקראי (דם סמוי בשתן), המטוריה היא "תמרור אזהרה". בעוד שבמקרים רבים הסיבה לנוכחות הדם בשתן אינה מסוכנת, אסור להזניח את הבירור, שכן המטוריה עשויה להיות המייצג הראשון והיחיד של מחלות משמעותיות – החל מאבנים בכליות ועד גידולים בדרכי השתן או מחלות כליה דלקתיות.

• שכיחות באוכלוסייה: המטוריה היא ממצא נפוץ. מחקרים אפידמיולוגיים מצביעים על שכיחות הנעה בין 2.5% ל-20% באוכלוסייה הכללית, כתלות בגיל ובגורמי סיכון (כגון עישון, המעלה את הסיכון).

• ההגדרה הקלינית הקובעת: אבחנה של המטוריה מיקרוסקופית אינה מתבססת על "סטיק" אלא על בדיקה מיקרוסקופית המדגימה 3 כדוריות דם אדומות או יותר בשדה ראייה (≥3 RBC/HPF).

• האתגר האבחנתי: ב-50% עד 70% מהמקרים של המטוריה מיקרוסקופית, בירור מלא לא יצביע על פתולוגיה ברורה ("המטוריה אידיופתית"). מצב זה דורש מעקב, אך לרוב אינו מעיד על סכנה מיידית.

• היתרון המשולב: בירור המטוריה דורש שלילה של שני מקורות שונים בתכלית: המקור האורולוגי ("הצנרת" - גידולים, אבנים) והמקור הנפרולוגי ("המסננת" - מחלות כליה). המרפאה המשולבת מאפשרת ביצוע של שני הבירורים במקביל, תוך חיסכון בזמן אבחון יקר.

סיווג ההמטוריה: המספרים שמאחורי האבחנה

המטוריה (Hematuria) מוגדרת כנוכחות לא תקינה של כדוריות דם אדומות בשתן. האבחנה הקלינית מתחלקת לשתי קטגוריות:

1. המטוריה מיקרוסקופית (סמויה) במצב זה, השתן נראה תקין לחלוטין לעין (צלול/צהוב). הגילוי הוא מעבדתי בלבד.

• בדיקת סטיק (Dipstick): משמשת ככלי סקר בלבד. היא בעלת רגישות גבוהה אך סגוליות נמוכה (עלולה לתת תשובה חיובית שגויה - False Positive - במצבי התייבשות, בנוכחות המוגלובין חופשי או מיוגלובין. למשל, לאחר פעילות גופנית עצימה המביאה גם לפירוק שריר).

• בדיקת מיקרוסקופיה (Urinalysis): זוהי בדיקת הזהב (Gold Standard). על פי הנחיות האיגוד האורולוגי האמריקאי (AUA), אבחנה דורשת הימצאות של לפחות 3 כדוריות דם אדומות לשדה (HPF) בבדיקת שתן אחת לפחות שבוצעה כהלכה.

2. המטוריה מקרוסקופית (גלויה) השתן נצבע בגווני ורוד, אדום או חום ("קולה"). מצב זה נחשב למדאיג יותר קלינית ומחייב בירור מקיף, שכן כמות קטנה מאוד של דם (מספר טיפות דם לליטר שתן) מספיקה כדי לשנות את צבע השתן.

האטיולוגיה: מדוע מופיע דם בשתן?

מערכת השתן מורכבת מהכליות (הרקמה המסננת) ומדרכי השתן (השופכנים, שלפוחית השתן והשופכה). הדימום יכול לנבוע מכל נקודה לאורך המערכת.

גורמים חולפים 

לפני ביצוע בירור , יש לשלול גורמים זמניים:

• מאמץ גופני עצים: פעילות אירובית אינטנסיבית (כגון ריצת מרתון) יכולה לגרום להופעת דם בשתן החולפת תוך 48 שעות.

• זיהום (UTI) בנשים: הסיבה השכיחה ביותר. הדימום הוא משני לדלקת וחולף לאחר טיפול אנטיביוטי. חשוב לוודא כי דימום (סמוי או גלוי) חלף לאחר השלמת טיפול אנטיביוטי. אחרת מומלץ להשלים בירור מלא לשלילת ממאירות כסיבה לדמם.  

• פליטת אבן: לעתים פליטת אבן מלווה בהופעת שתן דמי, לרוב המטופל ירגיש גם כאב מותני או בטני בנוסף להמטוריה גלויה.

• זיהום דגימה: בנשים בזמן וסת נצפה לראות דם בבדיקת שתן גם אם השתן עצמו תקין.

  
  

מקור אורולוגי ("בעיות צנרת ומבנה")

אלו גורמים הדורשים שלילה על ידי אורולוג, בדגש על מטופלים מעל גיל 35-40 או מטופלים מעשנים.

• אבנים בדרכי השתן: אבן הנודדת בדרכי השתן פוצעת את האורותל (ציפוי דרכי השתן) וגורמת לדימום.

• הגדלה שפירה של הערמונית (BPH): בגברים, ערמונית מוגדלת מתאפיינת בכלי דם גדושים  הנוטים לדמם. לעתים ערמונית מוגדלת גורמת להתרוקנות לקויה והיווצרות אבנים בשלפוחית השתן. 

• ממאירויות: המטוריה, במיוחד ללא כאב (Painless Hematuria), היא הסימן המנבא החזק ביותר לסרטן שלפוחית השתן (Urothelial Carcinoma) ולעיתים לסרטן הכליה. עם זאת, חשוב לדעת שרק מיעוט מקרי ההמטוריה הלא-כואבים הם התייצגות של סרטן. 

  
  

ד"ר גרמן קריידרמן (אורולוג בכיר): "כשמטופל מגיע עם דם בשתן, הגישה הקלינית שלי היא 'שלילת הגרוע מכל'. עלינו לוודא בביטחון מלא שאין גידול בשלפוחית או בדרכי השתן העליונות. הבדיקות שלנו הן בינאריות ומדויקות: האם יש ממצא מבני הדורש התערבות, או שניתן לשלול מקור אונקולוגי ולהמשיך בבירור הנפרולוגי בראש שקט."

אחרי ששללנו את הסיבות החמורות והמדאיגות ביותר להמטוריה, אנחנו מכינים תוכנית שתסייע לנו לאתר את מקור הדימום. ד״ר קריידרמן, אורולוג בכיר

מקור נפרולוגי ("בעיות מסננת")

כאן הדימום נובע מנזק לרקמת הכליה עצמה (הגלומרולוס). במקרים אלו, הדם בשתן הוא סמן ("ביומרקר") למחלה מערכתית או כלייתית הדורשת טיפול לשימור הכליה.

• גלומרולונפריטיס: דלקת של פקעיות הכליה (כגון IgA Nephropathy). הסימן המובהק במיקרוסקופ הוא כדוריות דם דיסמורפיות (מעוותות), המעידות על כך שהכדוריות עברו דרך הממברנה של הכליה ונפגעו.

• מחלות גנטיות: כגון תסמונת אלפורט (Alport Syndrome) או מחלת הממברנה הדקה.

המטוריה אידיופתית: כשהבירור תקין

חשוב לתאם ציפיות: בשיעור ניכר מהמקרים (50%-70%), לאחר השלמת בירור מקיף (CT דרכי השתן וציסטוסקופיה תקינים, תפקוד כליה תקין וללא חלבון בשתן), לא נמצא מקור ברור לדימום. מצב זה מוגדר כהמטוריה אידיופתית. המשמעות הקלינית היא שבסבירות גבוהה מאוד לא קיימת סכנה למטופל. עם זאת, ההמלצה הרפואית אינה התעלמות, אלא מעקב: ביצוע בדיקת שתן, מדידת לחץ דם ותפקודי כליות אחת לשנה, כדי לוודא שאין התפתחות מאוחרת של מחלה.

פרופ' עדי לייבה (נפרולוג בכיר): "לעיתים, התשובה הרפואית הטובה ביותר היא 'לא מצאנו מחלה'. אם שללנו גידולים, אבנים ומחלה דלקתית פעילה של הכליה, אנחנו עוברים לאסטרטגיה של 'מעקב פעיל'. במרפאה המשולבת, היכולת של האורולוג ושלי לומר למטופל בו-זמנית ששתי המערכות נבדקו ונמצאו תקינות, מעניקה ביטחון רפואי ושקט נפשי שקשה להשיג בבירור מפוצל."

מהלך הבירור במרפאה

הבירור המקובל כולל סריקה אנטומית ופונקציונלית של מערכת השתן:

1. הערכה אורולוגית:

   • בדיקות הדמיה כולל סונר דרכי השתן CT או MRI.

הבדיקה הכי מדויקת הינה CT דרכי השתן ( CT אורוגרפיה CTU): בדיקת ההדמיה בפרוטוקול ייעודי הסורקת את הכליות, השופכנים ושלפוחית השתן בדיוק מירבי.

• ציסטוסקופיה: החדרת סיב אופטי לשלפוחית השתן המתבצעת תחת הרדמה מקומית עם גל לידוקאין . בדיקה זו הכרחית לשלילת גידולים בשלפוחית אשר אינם נראים בבדיקות הדמיה. 

• ציטולוגיה: בדיקת שתן לתאים ממאירים. בדיקה מומלצת בהופעת המטוריה גלויה. 

• הערכה נפרולוגית:

  • מורפולוגיה של הכדוריות: איתור כדוריות דיסמורפיות.

  • יחס חלבון/קריאטינין: בדיקה קריטית לאיתור פרוטאינוריה (חלבון בשתן), המהווה אינדיקטור חזק לפגיעה כלייתית (Parenchymal disease).

  • תפקודי כליות בדם (eGFR).

כדוריות הדם יכולות להגיע לשתן מכל נקודה שבין הכליה ועד ליציאת השתן מהגוף. אבחון רפואי מקיף על ידי הנפרולוג והאורולוג מתמקד בנקודות המסוכנות ביותר ופוסל אותן

תפקיד התזונה בניהול המטוריה

בעוד שהמטוריה היא תסמין רפואי, הטיפול התזונתי הופך למרכזי ברגע שמתגלה הסיבה לדימום (אבנים או מחלת כליה).

כאן נכנסת לתמונה מרב יעקובסון נפתלי, הדיאטנית הקלינית הבכירה במרפאה: כאשר המטוריה מתבררת כסימן למחלת כליה (כגון IgA Nephropathy) או כתוצאה של אבנים, התזונה הופכת לקו טיפול משמעותי, ולעיתים ראשון. במצבי דלקת כליה, המטרה שלנו היא להוריד את העומס על הפקעיות באמצעות הפחתת נתרן והתאמה מדויקת של כמות וסוג החלבון. באבנים, אנחנו בונים תוכנית למניעת ההישנות. לאחר שהרופאים מאבחנים את המקור, אני מציידת את המטופל ב'ארגז כלים' תזונתי לשמירה על האיבר החיוני הזה."

היתרון של המרפאה הרב-תחומית

במודל הסטנדרטי, בירור המטוריה הוא תהליך טורי: רופא משפחה -> אורולוג -> (המתנה) -> נפרולוג. תהליך זה אורך זמן רב ועלול להוביל לפספוס אבחנות נפרולוגיות כאשר הבירור האורולוגי תקין.

במרפאה המשולבת, הבירור הוא מקבילי והוליסטי, ומתבצע כולו באותו היום:

• אם המקור הוא אבן: האורולוג והנפרולוג מגבשים תוכנית התערבות ומניעה מיידית.

• אם הבירור האורולוגי תקין: פרופ' לייבה נמצא במקום כדי לאבחן או לשלול מחלת כליה בזמן אמת, ולמנוע "נפילה בין הכיסאות".

• אם נדרש שינוי אורח חיים: הדיאטנית משתלבת מיד בטיפול לשימור תפקוד הכליה.

גישה זו מבטיחה כי הסימפטום המלחיץ של דם בשתן יתורגם לבירור רפואי יסודי, מהיר ומדויק.

ניתן לקבוע תור למרפאה המשולבת, במהלכה תפגשו בפגישה אחת גם את פרופ׳ לייבה (נפרולוג מומחה), גם את ד״ר קריידרמן (אורולוג מומחה) וגם את מירב יעקובסון נפתלי (תזונאית קלינית בכירה) ותקבלו תוכנית אבחון וטיפול אחידה בטלפון (03-5560600) ובמייל (ono@meravmed.com).